Zgłoś reklamację online A. Dane poszkodowanego Imię i nazwisko / Nazwa firmy * PESEL / REGON * Adres zameldowania / Siedziba * Adres korespondencyjny Nr rachunku bankowego * Telefon * E-mail * B. Informacje o szkodzie Data zdarzenia * Data otrzymania informacji Data zawiadomienia sprawcy C. Usytuowanie i przyczyna Miejsce szkody (dokładny adres) * Przyczyna / Opis zdarzenia * Zakres strat (wykaz mienia) * Szacunkowa wartość szkody (PLN) D. Dane zgłaszającego (opcjonalne) Imię i nazwisko Adres Telefon E-mail E. Zgody Zgoda na udostępnienie danych: Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych „PEKO” Sp. z o.o. w Kosakowie moich danych osobowych tj. imienia, nazwiska, adresu, numeru konta, opisu zdarzenia, numeru telefonu, PESEL ubezpieczycielowi PUK „PEKO” – UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. w celu zgłoszenia szkody. F. Załączniki Dodaj pliki (max 3: jpg, png, pdf) Wyślij zgłoszenie
